Falha em apresentar extrato detalhado comprova enriquecimento ilícito por falta de aumento proporcional nas despesas do convênio.
A 3ª turma do STJ decidiu por unanimidade que o reajuste por sinistralidade aplicado por uma operadora de plano de saúde era irregular, por falta de um extrato detalhado que comprovasse o aumento proporcional das despesas em relação às receitas. Esse reajuste específico visa ajustar o valor das mensalidades de acordo com a incidência e os custos dos sinistros ocorridos em um período determinado.
É imprescindível garantir a transparência e a lisura nos processos de correção dos valores das mensalidades dos planos de saúde, assegurando que qualquer atualização esteja devidamente justificada e documentada. Os clientes têm o direito de exigir que qualquer reajuste seja feito de forma clara e justa, levando em consideração os critérios estabelecidos nos contratos.
STJ: Decisões Anuladas devido à Falta de Perícia em Reajuste de Plano de Saúde
O debate sobre a questão abusiva do reajuste do plano de saúde já havia sido debatido nas instâncias inferiores. A decisão anterior exigia a substituição do índice de reajuste pelo estabelecido pela ANS. Diante disso, a operadora buscou uma correção da condenação no STJ, para que um novo índice fosse definido durante a liquidação da sentença.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, inicialmente acatou o pedido da operadora. No entanto, o tema foi levado a julgamento pelo colegiado após um recurso interno. Durante a argumentação oral, o advogado do plano de saúde, Leonardo Mendes Memoria, ressaltou que uma perícia já havia sido realizada na fase anterior e defendeu a necessidade de uma nova perícia para determinar um índice de reajuste diferente do estipulado pela ANS, levando em consideração a natureza coletiva do contrato.
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Focando na sinistralidade, a relatora enfatizou que o reajuste por sinistralidade pode ser aplicado como complemento ao reajuste por variação de custo. No entanto, a operadora deve apresentar um extrato detalhado justificando esse aumento proporcional entre as despesas assistenciais e as receitas diretas, calculadas nos períodos anteriores à data de aniversário do contrato.
A ministra destacou que a falta de comprovação da necessidade de ajuste configura uma prática abusiva, sujeitando a operadora a sanções administrativas da ANS e possíveis consequências por enriquecimento ilícito. Por fim, o recurso foi parcialmente acolhido para ratificar que o reajuste ajusta valor deve ser determinado durante a liquidação da sentença. Confira o voto da ministra no processo RESp 2.108.270.
Fonte: © Migalhas
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