Decisão mantida: 9ª Câmara de Direito Privado (TJSP) – síndrome de West, exame genético, pesquisa etiológica, autorização, custeio, necessidade, melhora, indicação médica, Código de Defesa do Consumidor, cláusulas contratuais, Código de Defesa do Consumidor – 10ª Vara Cível de Campinas. Plano de saúde, operadora.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que determinou que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado com a síndrome de West.
Essa decisão reforça a importância da cobertura de procedimentos especializados pelos planos de saúde, garantindo o acesso dos beneficiários a tratamentos específicos. É fundamental que os planos de assistência de saúde estejam alinhados com as necessidades dos segurados, proporcionando cuidados abrangentes e adequados às condições de saúde de cada indivíduo.
Decisão favorável em caso de plano de saúde para paciente com síndrome de West
Um paciente diagnosticado com síndrome de West necessita urgentemente de um exame genético para melhor compreensão de seu quadro clínico. O desembargador Galdino Toledo Júnior, ao relatar o caso, ressaltou a inexistência de cláusula de exclusão de cobertura para a referida doença no contrato firmado entre as partes. Destacou ainda que a Lei 14.454/22 expandiu a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelas operadoras de plano de saúde, derrubando o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nos documentos apresentados, consta o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do mencionado exame genético, evidenciando a necessidade imperativa para a melhora na qualidade de vida do indivíduo. O relator enfatizou que a empresa provedora de serviços de assistência médica não pode intervir na prescrição médica, visto que os planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, exigindo uma interpretação favorável das cláusulas contratuais em benefício do consumidor.
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A limitação proposta excluiria o tratamento essencial prescrito para a recuperação da saúde do paciente, indo contra o propósito do contrato estabelecido. Portanto, é incumbência da ré demonstrar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, conforme a prescrição médica. A autorização e o custeio do exame são obrigações da operadora de plano de saúde, justificando a imprescindibilidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, culminando em uma decisão favorável ao paciente. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser pautada na proteção do consumidor, garantindo o acesso aos cuidados de saúde necessários para sua plena recuperação.
Fonte: Assessoria de imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114
Fonte: © Conjur
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