Se a operadora não oferecer atendimento na cidade do beneficiário, ele pode recorrer ao STJ ou ANS para obter assistência em outra área geográfica com prestador credenciado.
Se a companhia responsável pelo plano de saúde não consegue garantir o atendimento adequado na região de residência do segurado, ou nas localidades próximas, é de sua responsabilidade arcar com as despesas de deslocamento do cliente.
Em alguns casos, o seguro de saúde pode oferecer cobertura para tratamentos em outras regiões, garantindo ao beneficiário acesso a serviços médicos de qualidade. É importante verificar se o convênio médico inclui essa opção e quais são as condições para solicitar o reembolso dessas despesas adicionais.
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Plano de saúde: obrigações definidas pela RN ANS 256/2011
Uma conclusão importante sobre as responsabilidades do plano de saúde está presente no artigo 4º da Resolução Normativa ANS 256/2011. Esse entendimento foi reafirmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava se livrar da obrigação imposta pelo Judiciário paulista.
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No caso analisado, o beneficiário do plano se encontrou em uma situação complicada, tendo que se deslocar para um município distante do seu para receber atendimento médico. A relatora da matéria, ministra Nancy Andrighi, examinou a legislação dos Planos de Saúde e a regulamentação estabelecida sobre o assunto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para encontrar a solução para esse impasse.
Operadora do plano de saúde deve garantir atendimento em todas as situações
A resposta para esse problema foi encontrada na RN ANS 256/2011, que no artigo 4º aborda a hipótese de falta de prestadores de serviços credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde. Primeiramente, a empresa deve assegurar o atendimento em um prestador não credenciado na mesma região.
Caso isso não seja viável, o parágrafo 2º da norma estabelece que a operadora é responsável por disponibilizar o transporte necessário para que o beneficiário seja atendido por um prestador credenciado em outra localidade.
Decisão do STJ confirma obrigações das operadoras de planos de saúde
A ministra relatora destacou que a operadora tem o dever de arcar com os custos do transporte sempre que o beneficiário se vir obrigado a se deslocar para um município fora da área geográfica coberta pelo plano, por falta de prestadores de serviços. Essa decisão foi tomada no REsp 2.112.090.
Fonte: © Conjur
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